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申博信息公开申请表(复制有效)
发布时间:2013-03-07 15:35:22    点击次数:

公民

姓    名

 

工作单位

 

证件名称

 

证件号码

 

通信地址

 

邮政编码

 

电子邮箱

 

传    真

 

联系方式

电话:                  手机:

法人

或其他组织

名    称

 

组织机构代码

(营业执照信息)

 

法定代表人

 

联系人姓名

 

电子邮箱

 

传      真

 

联系方式

电话:                手机:

所需信息

内容描述

(可另附页)

 

选填部分

所需信息的索取号

 

所需信息的用途

 

是否申请减免费用

□申     请

(请提供相关证明)

□ 不申请

所需信息的指定提供方式(可选)

□纸质

□电子文本

□光盘

获取信息的方式(可选)

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□若本机构无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

申请人签名或盖章

 

申请日期

 

(本表复制有效)

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